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FICHE D'INSCRIPTIONINDIVIDUELLECSRP SAISON 2014/2015
NOM PRENOM SEXE DATE DE NAISSANCE
ADRESSE N° ET RUE CODE POSTAL LOCALITE TELEPHONE ADRESSE INTERNET (très important) code fédé
COMPETITEUR ADULTEné(e)en 99 et avant Licence compétiteur
COMPETITEUR JEUNE2000/ 2001/ 2002né(e) en Licence compétiteur jeune
PRATIQUANT ADULTE né(e)en 95 et avantCarte neige adulte fond
PRATIQUANT JEUNE né(e) en96 et aprèsCarte neige jeune fond
PRATIQUANT ADULTEné(e) en 95 et avantavec carte neige complète
PRATIQUANT JEUNEné(e) en 96 et aprèsavec carte neige complète
ADHESION SEULE
TOTAL DU
Fiche à retourner à l'adresse suivante: avec le règlement et le certificat médical Stéphanie et Patrick Lemaire 29 rue Claude Sautet 25300 PONTARLIER
CA3
CJ3
FDA
FDJ
LA
LJ
TARIF €
120,00
110,00
68,00
65,00
80,00
75,00
35,00
cocher votre titre  CE TARIF COMPREND adhésion,licence,transport pour entraînements et compétitions. Inscriptions aux concours fédéraux adhésion,licence,transport pour entraînements et compétitions. Inscriptions aux concours fédéraux
adhésion,carte neige fond.
adhésion,carte neige fond.
adhésion,carte neige avec ass pour ski alpin.
adhésion,carte neige avec ass pour ski alpin.
Chèque à l'ordre du CSRP
Règlement: Possibilité de faire deux chèques en précisant la date d'encaissement souhaité du deuxième chèque. Payement possible avec les chèques vacances et les coupons