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Décentralisation et performance des services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans les pays à faibles ressources : l'expérience du Cameroun, Decentralization and performance of HIV care services for people living with HIV/AIDS in low income countries : the Cameroonian experience

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Description

Sous la direction de Jean-Paul Moatti
Thèse soutenue le 15 juillet 2010: Aix Marseille 2
L’objectif d’accès universel aux traitements antirétroviraux (ARV), adopté officiellement en 2006 par les Etats membres des Nations Unies, implique la décentralisation de la prise en charge de l’infection à VIH au niveau des districts de santé et l’accessibilité économique des services de santé et traitements pour les ménages touchés par la maladie. Les enjeux posés par les politiques de passage à l’échelle de l’accès aux ARV dans les pays à faibles ressources ont ainsi conduit récemment à un regain d’intérêt pour la recherche opérationnelle, et redonné une actualité particulière à l’évaluation en profondeur des processus de décentralisation, en fournissant un angle d’analyse de cette politique jusqu’à présent inexploré par l’économie appliquée. Intégrée au sein d’un programme concerté de recherche conduit au Cameroun, cette thèse cherche à évaluer la performance de cette politique, notamment du point de vue de l’efficacité des services VIH et de leur accessibilité économique pour les ménages. La première partie de la thèse est consacrée à l’analyse des relations entre décentralisation de l’offre de soins pour l’infection à VIH et efficacité des services délivrés. Les analyses, réalisées à partir de modèles de régression multi-niveaux, montrent que les services VIH décentralisés obtiennent d’aussi bons résultats que les services centralisés, voire même de meilleurs résultats pour certains critères, tels que l’observance et la qualité de vie mentale. Elles mettent également en évidence que les caractéristiques de l’offre de soins, dont notamment la disponibilité en ressources humaines qualifiées et la charge de travail des personnels soignants, jouent un rôle non négligeable dans l’explication des différences observées dans la performance des services.La seconde partie s’intéresse à l’analyse de l’accessibilité économique des soins et traitements de l’infection à VIH. L’analyse des déterminants de l’accès au traitement antirétroviral révèle l’existence d’inégalités d’accès liées à la fois à des facteurs socio-économiques et à des facteurs structurels. Les résultats montrent également que les coûts directs de la maladie sont considérables au regard des ressources des ménages, que leur distribution est régressive par rapport aux revenus et que de multiples facteurs socio-économiques limitent l’efficacité de la prise en charge.L’expérience du Cameroun montre la faisabilité et la pertinence, au regard des objectifs de la lutte contre le VIH, d’une stratégie de diffusion du traitement par antirétroviraux s’appuyant sur une décentralisation de l’offre de soins, sous réserve toutefois que les systèmes de santé soient renforcés, notamment en termes de ressources humaines, et que des réformes innovantes du financement de la santé soient entreprises, réduisant, de façon substantielle, les paiements directs à la charge des populations.
-Décentralisation
-Performance
-Services de santé
-Sida
In order to reach the largest population throughout the whole territory of a country, scaling-up access to ART requires both the decentralization of HIV care from central to more local services at the district level, together with care and antiretroviral treatment being economically accessible for households affected by HIV/AIDS. The recent issues raised by ART scaling-up policies in low income countries have led to a revival of interest in operational research and provide the opportunity for an in-depth assessment of decentralization policies from a point of view hitherto unexplored in applied economics.The present thesis work, which forms part of a large programme of operational research conducted in Cameroon, aimed to assess the performance of the decentralization policy in the field of HIV, particularly in terms of services’ effectiveness and economic accessibility for households.The first part of the thesis was dedicated to the assessment of the relationships between decentralization of the healthcare delivery for HIV care and the effectiveness of the services provided. Using multilevel regression models, the analysis showed that decentralized services at the district level not only achieved outcomes as good as those in centralized services, but performed even better for certain outcomes such as adherence to ART and mental health related quality of life. The results also highlighted that healthcare supply characteristics, including in particular the availability of qualified human resources and the workload of health professionals, played a significant role in explaining the differences observed inservices performance.The second part of the thesis dealt with the economic accessibility of care and treatment for HIV infection. The analysis of the determinants of access to ART highlighted inequalities in access related both to socio-economic and structural factors. Results also showed that the direct costs of the illness are considerable compared to households’ resources, that their distribution in terms of income is regressive and that numerous socio-economic factors limited HIV care effectiveness.With respect to the objectives of the global fight against HIV/AIDS, the Cameroonian experience shows the feasibility and pertinence of implementing an ART scaling-up strategy based on the decentralization of the health care supply. However this can only be fully effective if the health system as a whole is strengthened, especially in terms of human resources, and if strong financing reforms are implemented in order to substantially reduce out-of-pocket payments for affected households.
-Decentralization
-Performance
-Care services
-Hiv
Source: http://www.theses.fr/2010AIX24011/document

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UNIVERSITY OF THE MEDITERRANEAN - AIX-MARSEILLE II
FACULTY OF ECONOMIC SCIENCE AND MANAGEMENT
PhD. THESIS IN ECONOMIC SCIENCE
Speciality: Economics, public management and politics
Decentralization and performance of HIV care services
for people living with HIV/AIDS in low income countries
The Cameroonian experience
Sylvie BOYER
Under the supervision of Professor Jean-Paul MOATTI
thPresented and publicly defended on the 15 of July 2010
JURY MEMBERS:
Pr. Jean-Paul MOATTI, Director of the UMR 912, University of the Mediterranean, Supervisor
Pr. Eric DELAPORTE, Director of the UMR 145, University of Montpellier 1
Pr. Jacky MATHONNAT, CERDI, Vice-President of the University of Auvergne, Reporter
Pr. Christophe MULLER, THEMA, University of Cergy-Pontoise
Pr. Alan WHITESIDE, Director of the Health Economics and HIV/AIDS Research Division,
Université du KwaZulu-Natal, Afrique du Sud, Reporter 2« L’UNIVERSITÉ DE LA MÉDITERRANÉE n’entend donner aucune
approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse, ces opinions
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ».
34Remerciements
A l’issue de ces quatre années et demi consacrées aux multiples activités dont cette thèse constitue
l’aboutissement, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance et mes remerciements à l’ensemble des personnes
qui ont rendu possible ce travail, contribué à sa réalisation, enrichi ma réflexion et soutenu, de quelque manière
que ce soit.
Je souhaiterais en premier lieu exprimer ma reconnaissance aux patients qui ont accepté de consacrer leur
temps à cette recherche et de se soumettre aux nombreuses questions des enquêteurs, ainsi qu’aux personnels
soignants pour leur accueil dans leurs services et active participation à la collecte des données. Sans eux, la
présente recherche ne saurait en effet exister.
Mes plus vifs remerciements vont également à l’ANRS qui a apporté le soutien financier nécessaire, non
seulement à la réalisation des enquêtes au Cameroun, mais aussi à mes propres activités de recherche grâce à la
bourse de thèse dont j’ai bénéficié, ainsi qu’à SIDACTION, qui a assuré le financement de ma quatrième année
de thèse et dont l’engagement auprès des jeunes chercheurs est particulièrement remarquable.
Je souhaite exprimer ici ma plus vive reconnaissance au Professeur Jean-Paul Moatti, Directeur de ce travail de
recherche, pour m’avoir accueilli dans son laboratoire et permis de participer aux recherches passionnantes
conduites dans son unité. J’ai été particulièrement sensible à la pertinence de son jugement scientifique et à son
implication dans cette recherche, et le remercie très sincèrement pour ses précieux apports et ses contributions
déterminantes aux articles à la base de ce travail.
La réalisation de ces travaux doit aussi beaucoup au Professeur Jacky Mathonnat. Qu’il trouve ici l’expression
de ma sincère reconnaissance et de mes plus vifs remerciements pour m’avoir soutenu dans l’entreprise de ce
projet de thèse, pour l’intérêt qu’il a, depuis de longues années, accordé à toutes mes entreprises
professionnelles mais aussi personnelles, ainsi que pour les précieux conseils qu’il n’a jamais manqué de me
dispenser et qui ont permis d’éclairer mes choix et de guider mes travaux. Je lui suis particulièrement
reconnaissante d’avoir accepté de rapporter cette thèse, d’avoir consacré une attention particulière à sa
relecture et de m’avoir fait part de nombreuses observations qui m’ont permis d’y apporter des améliorations
substantielles.
Mes remerciements vont aussi au Professeur Alan Whiteside qui a accepté, malgré l’éloignement géographique,
de participer à mon jury de thèse et d’en être un des rapporteurs, ainsi qu’aux Professeurs Eric Delaporte et
Christophe Muller pour avoir accepté la lecture et l’évaluation de ce travail. Je remercie en particulier le
Professeur Eric Delaporte pour le soutien qu’il a apporté, avec le Professeur Sinata Koulla-Shiro, à la
réalisation de cette recherche au Cameroun, ainsi que pour m’avoir offert l’opportunité de collaborer avec son
équipe à des essais cliniques conduits au Cameroun mais aussi au Sénégal et au Burkina Faso.
Je souhaite également remercier chaleureusement toutes les personnes avec lesquelles j’ai eu le plaisir de
collaborer lors des travaux que j’ai conduits au Cameroun, et tout particulièrement les membres de l’équipe de
l’IRSA et le très regretté Professeur Séverin-Cécile Abega.
5Je remercie également Yolande Obadia pour m’avoir accueillie à l’Observatoire Régional de la Santé, m’offrant
ainsi l’opportunité de participer à des projets collectifs au sein de l’équipe et de mener de concert mes activités
de recherche.
Je ne saurais manquer de souligner par ailleurs, que les travaux présentés dans le présent manuscrit de thèse
sont le résultat d’un travail d’équipe. Je tiens à remercier tout particulièrement Bruno Spire pour l’intérêt qu’il
a accordé à mes travaux, sa relecture attentive et ses encouragements, ainsi que Patrizia Carrieri et Bruno
Ventelou, dont l’aide a été déterminante et dont les commentaires ont permis d’enrichir ma réflexion tout au
long de ces années. Mes plus vifs remerciements vont aussi à Fabienne M. et Jérôme, avec lesquels j’ai eu un
grand plaisir à travailler, ainsi qu’à Isabelle C. et Camélia, qui m’ont initié aux joies des modèles multi-niveaux
et qui ont fait preuve d’une très grande patience à mon égard…
Je tiens également à remercier ici tout particulièrement :
Sandrine L. pour sa générosité et tout le soutien et l’aide qu’elle m’a apportés au cours de ces années et plus
encore dans les derniers moments de la rédaction de cette thèse…
Julien, Marion, Aurélie, et Marielle, Sandrine A. qui chacun à leur façon m’ont beaucoup apporté et dont
l’amitié a constitué une source de réconfort inestimable (un grand merci notamment à Marielle pour ses
dernières relectures attentives …).
Fred E. et Gwenaëlle, notamment pour tous les moments partagés sur les routes du Cameroun …
Constance, Anne A., Fabienne O., Débo, Mohammad, Luis, Nicolas, Jude, Laurent V., Marie-Catherine …
Vous tous qui n’avaient jamais manqué de m’écouter dans les moments difficiles, de m’exprimer votre soutien, et
de m’accorder un peu de votre temps.
Comme il me sera difficile de nommer ici tout le monde, j’exprime tous mes remerciements à l’ensemble de
l’équipe de l’UMR 912 et de l’ORS PACA pour son chaleureux accueil et le réel plaisir que j’ai eu à travailler
avec.
Je remercie aussi toutes les personnes que j’ai rencontrées lors de mes nombreux déplacements au Cameroun,
lors de conférences internationales, de séminaires scientifiques, au cours de l’Université Jeunes Chercheurs
organisée par Sidaction, et avec lesquelles j’ai eu l’occasion d’échanger, de partager des points de vue et des
expériences ; débouchant parfois sur de nouvelles amitiés.
Enfin, je ne saurais oublier ici de mentionner l’appui essentiel et vital de mes proches qui ont partagé cette
épreuve avec moi. Je souhaite leur témoigner toute ma reconnaissance et mon affection, à commencer par
Xavier, témoin quotidien de mes doutes et de mes joies, dont la présence et le soutien inconditionnel constitue
une source constante de réconfort ; ainsi que bien sûr mes grands-parents, mes parents, et ma sœur sans
lesquels je ne serais certainement pas là où je suis aujourd’hui.
Que tous celles et ceux qui ont contribué directement ou indirectement à cette recherche et qui n’ont pas été
nommément cités dans ces lignes, trouvent ici l’expression de ma profonde reconnaissance pour l’aboutissement
de ce travail.
6RESUME
L’objectif d’accès universel aux traitements antirétroviraux (ARV), adopté officiellement en 2006 par
les Etats membres des Nations Unies, implique la décentralisation de la prise en charge de l’infection à
VIH au niveau des districts de santé et l’accessibilité économique des services de santé et traitements
pour les ménages touchés par la maladie. Les enjeux posés par les politiques de passage à l’échelle de
l’accès aux ARV dans les pays à faibles ressources ont ainsi conduit récemment à un regain d’intérêt
pour la recherche opérationnelle, et redonné une actualité particulière à l’évaluation en profondeur des
processus de décentralisation, en fournissant un angle d’analyse de cette politique jusqu’à présent
inexploré par l’économie appliquée. Intégrée au sein d’un programme concerté de recherche conduit
au Cameroun, cette thèse cherche à évaluer la performance de cette politique, notamment du point de
vue de l’efficacité des services VIH et de leur accessibilité économique pour les ménages.
La première partie de la thèse est consacrée à l’analyse des relations entre décentralisation de l’offre
de soins pour l’infection à VIH et efficacité des services délivrés. Les analyses, réalisées à partir de
modèles de régression multi-niveaux, montrent que les services VIH décentralisés obtiennent d’aussi
bons résultats que les services centralisés, voire même de meilleurs résultats pour certains critères, tels
que l’observance et la qualité de vie mentale. Elles mettent également en évidence que les
caractéristiques de l’offre de soins, dont notamment la disponibilité en ressources humaines qualifiées
et la charge de travail des personnels soignants, jouent un rôle non négligeable dans l’explication des
différences observées dans la performance des services.
La seconde partie s’intéresse à l’analyse de l’accessibilité économique des soins et traitements de
l’infection à VIH. L’analyse des déterminants de l’accès au traitement antirétroviral révèle l’existence
d’inégalités d’accès liées à la fois à des facteurs socio-économiques et à des facteurs structurels. Les
résultats montrent également que les coûts directs de la maladie sont considérables au regard des
ressources des ménages, que leur distribution est régressive par rapport aux revenus et que de
multiples facteurs socio-économiques limitent l’efficacité de la prise en charge.
L’expérience du Cameroun montre la faisabilité et la pertinence, au regard des objectifs de la lutte
contre le VIH, d’une stratégie de diffusion du traitement par antirétroviraux s’appuyant sur une
décentralisation de l’offre de soins, sous réserve toutefois que les systèmes de santé soient renforcés,
notamment en termes de ressources humaines, et que des réformes innovantes du financement de la
santé soient entreprises, réduisant, de façon substantielle, les paiements directs à la charge des
populations.
78ABSTRACT
In order to reach the largest population throughout the whole territory of a country, scaling-up access
to ART requires both the decentralization of HIV care from central to more local services at the
district level, together with care and antiretroviral treatment being economically accessible for
households affected by HIV/AIDS. The recent issues raised by ART scaling-up policies in low income
countries have led to a revival of interest in operational research and provide the opportunity for an in-
depth assessment of decentralization policies from a point of view hitherto unexplored in applied
economics. The present thesis work, which forms part of a large programme of operational research
conducted in Cameroon, aimed to assess the performance of the decentralization policy in the field of
HIV, particularly in terms of services’ effectiveness and economic accessibility for households.
The first part of the thesis was dedicated to the assessment of the relationships between
decentralization of the healthcare delivery for HIV care and the effectiveness of the services provided.
Using multilevel regression models, the analysis showed that decentralized services at the district level
not only achieved outcomes as good as those in centralized services, but performed even better for
certain outcomes such as adherence to ART and mental health related quality of life. The results also
highlighted that healthcare supply characteristics, including in particular the availability of qualified
human resources and the workload of health professionals, played a significant role in explaining the
differences observed in services performance.
The second part of the thesis dealt with the economic accessibility of care and treatment for HIV
infection. The analysis of the determinants of access to ART highlighted inequalities in access related
both to socio-economic and structural factors. Results also showed that the direct costs of the illness
are considerable compared to households’ resources, that their distribution in terms of income is
regressive and that numerous socio-economic factors limited HIV care effectiveness.
With respect to the objectives of the global fight against HIV/AIDS, the Cameroonian experience
shows the feasibility and pertinence of implementing an ART scaling-up strategy based on the
decentralization of the health care supply. However this can only be fully effective if the health system
as a whole is strengthened, especially in terms of human resources, and if strong financing reforms are
implemented in order to substantially reduce out-of-pocket payments for affected households.
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